Antibioottiresistenssi – mistä on kysymys, miksi pitää olla huolissaan ja mitä voimme tehdä?

 

Viime aikoina myös julkisuudessa on keskusteltu aiempaa enemmän antibioottiresistenssistä ja sen seurauksista, kuten antibiooteille resistenteistä sairaalabakteereista. Sairaalabakteereilla tai moniresistenteillä bakteereilla tarkoitetaan yleisesti ottaen antibiooteille vastustuskykyisiä bakteereita. Tunnetuimpia tällaisista bakteereista ovat MRSA, MRSP sekä ESBL. Näitä bakteereita tavataan esimerkiksi iho- ja virtsatieinfektioissa. Antibioottiresistenssi on maailmanlaajuinen ilmiö ja koskee meitä kaikkia, niin eläimiä kuin ihmisiäkin. Mutta mistä asiassa oikeastaan on kyse ja miksi meidän pitää ottaa asia vakavasti?

Antibioottiresistenssillä tarkoitetaan bakteerien vastustuskykyä yhtä tai useampaa antibioottia kohtaan. Antibiootille resistentti bakteeri pystyy kasvamaan ja lisääntymään myös antibiootin läsnä ollessa. Tällöin antibiootit eivät tehoa myöskään silloin, kun bakteeri aiheuttaa infektion ihmisessä tai eläimessä.

Antibioottiresistenssi voidaan jakaa luonnolliseen ja hankittuun resistenssiin. Luonnollisella resistenssillä tarkoitetaan bakteerien luonnollisia ominaisuuksia, joilla ne voivat vastustaa tiettyjä antibiootteja. Bakteerilla voi olla esimerkiksi tietynlainen soluseinän rakenne, joka estää antibiootin toimimisen. Luonnolliset resistenssitekijät ovat bakteerien synnynnäisiä ominaisuuksia ja kyseiset antibiootit eivät ole ikinä tehonneetkaan näihin bakteereihin. Tämän vuoksi luonnollinen resistenssi on harmitonta – näiden bakteerien aiheuttamien infektioiden hoidossa tulee vain huomioida luonnollinen vastustuskyky ja valita antibiootti, jolle vastustuskykyä ei ole.

Bakteerien resistenssiä eri antibiooteille testataan herkkyyskiekoilla.

Sen sijaan hankittu resistenssi on haitallinen ilmiö, joka pitää antibiootteja käytettäessä ottaa vakavasti. Hankittua resistenssiä syntyy, kun bakteerin perimässä tapahtuu muutoksia, jotka lisäävät bakteerien vastustuskykyä antibiooteille. Resistenssin kehittymistä voi lisätä esimerkiksi bakteerin geeniperimässä tapahtuva mutaatio, tai bakteerit voivat siirtää toinen toisilleen resistenssigeenejä niin sanottujen plasmidien (kromosomin ulkopuolella vapaana solulimassa sijaitseva rengasmainen DNA-molekyyli) välityksellä. Resistenssiä syntyy myös bakteerien taistellessa elintilasta, jolloin elinvoimaisimmat eli parhaiten antibiootteja sietävät bakteerit jäävät henkiin ja siirtävät lisääntyessään edelleen vastustuskykyä lisääviä ominaisuuksia.

Antibioottiresistenssiä syntyy aina, jokaisen antibioottikuurin yhteydessä. Antibioottiresistenssin takia aiemmin harmittomia bakteeritulehduksia ei saada hoidettua ja aiemmin melko vaarattomat infektiot muuttuvat henkeä uhkaaviksi. On arvioitu, että antibioottiresistentteihin infektioihin kuolee vuosittain noin 700 000 ihmistä. Jos resistenssiongelman kehittyminen jatkuu samalla tavalla kuin tällä hetkellä, tämänhetkisen arvion mukaan vuonna 2050 jo 10 miljoonaa ihmistä kuolee näihin infektioihin joka vuosi. Esimerkiksi tavallinen virtsatietulehdus voi koitua kohtalokkaaksi, jos toimivia antibiootteja ei ole käytettävissä. Antibioottiresistenssi on nostettu Maailman terveysjärjestön WHO:n listalla ilmastonmuutoksen ohella isoimmaksi maailmanlaajuiseksi ihmisten terveyttä uhkaavaksi tekijäksi. Tämän takia antibioottien käytössä tulee noudattaa harkintaa ja lääkkeitä tulee käyttää vain todelliseen tarpeeseen.

Antibioottiresistenssi on havaittu jo 1920-luvulla ensimmäisiä antibiootteja keksittäessä, ja resistenssin kehittymismekanismit tunnettiin jo 80-luvulla. Pitkään uskottiin, että ongelma saadaan ratkaistua kehittämällä uusia, tehokkaampia lääkkeitä. Lääkkeiden kehittäminen on kuitenkin hyvin hidasta ja kallista. Lisäksi bakteerit sopeutuvat nopeasti uusiin lääkkeisiin. 2000-luvulla on herätty huomaamaan, ettei uusia ihmelääkkeitä ole näköpiirissä, vaan todennäköisesti myös tulevaisuudessa joudumme selviämään pitkälti jo olemassa olevien lääkkeiden avulla.

Resistenssiongelmasta tekee entistä hankalamman se, että niin eläimet kuin ihmisetkin voivat kantaa antibiooteille vastustuskykyistä bakteeria tietämättään elimistössä, esimerkiksi iholla tai suolistossa. Bakteeri ei välttämättä aiheuta oireita, mutta kun elimistön vastustuskyky syystä tai toisesta pettää, voi tämä bakteeri päästä lisääntymään ja aiheuttaa oireita. Tällöin ollaan ongelmissa, sillä resistenssin bakteerin häätäminen elimistöstä on hyvin hankalaa, etenkin silloin, kun se elää elimistön pinnan sisäpuolella, esimerkiksi suolistossa. Resistenssiä bakteeria kantavat eläimet ja ihmiset voivat levittää bakteeria edelleen eteenpäin. Myös elintarvikkeet, erityisesti lihatuotteet, voivat toimia antibioottiresistenssin levittäjinä.

On siis selvää, että antibioottiresistenssin kehittymisen hidastamiseksi on tehtävä töitä ja nämä talkoot koskevat meistä jokaista. Suomessa antibioottien käyttö on jo huomattavan maltillista useisiin muihin maailman maihin verrattuna. Meillä esimerkiksi kaikki suun kautta otettavat antibiootit ovat reseptilääkkeitä ja vaativat lääkärin määräyksen. Esimerkiksi monissa Aasian maissa antibiootteja voi ostaa kuka tahansa vapaasti kaupasta. Silti meidän ei pidä Suomessakaan tuudittautua hyvään tilanteeseen, vaan pyrkiä vähentämään antibioottien käyttöä entisestään. Esimerkiksi Ruotsissa tilanne on vielä Suomeakin parempi ja elinolosuhteemme ovat hyvin samankaltaiset. Tämä osoittaa, että parannettavaa riittää yhä. On myös tärkeää tiedostaa, että resistentit bakteerit voivat siirtyä eläimestä ihmiseen ja toisaalta myös ihmisestä eläimeen.

Mitä siis voimme tehdä?

Nyrkkisääntönä voidaan pitää, että antibioottien käyttöä tulee välttää niin pitkään kuin mahdollista. Keinoja on monia. Esimerkiksi rutiinileikkausten yhteydessä eläinten ei tulisi saada lainkaan antibiootteja tai korkeintaan yksittäinen annos leikkauksen yhteydessä. Meillä Eläinystäväsi Lääkärissä emme käytä lainkaan antibiootteja tavanomaisissa leikkauksissa. Tämä on mahdollista hyvällä leikkaussali- ja instrumenttihygienialla. Esimeriksi steriloitavat ja kastroitavat kissat ja koirat eivät saa lainkaan antibioottia, eivät leikkauksen yhteydessä eivätkä kotiin leikkauksen jälkeen. Myös suuri osa ortopedisistä leikkauksista, kasvainten poistoista ynnä muista toimenpiteistä tehdään täysin ilman antibiootteja. Leikkausten yhteydessä käytämme antibiootteja ainoastaan silloin, kun eläimellä on lähtökohtaisesti jokin yleistyneen tulehdustilan aiheuttama infektio.

Klinikalla potilaiden kanssa työskennellessämme otamme myös tarttuvat infektiot huomioon ja sairasta eläintä pyritään liikuttelemaan klinikalla mahdollisimman vähän tilasta toiseen sairauden leviämisen estämiseksi. Sairaan eläimen hoidon jälkeen myös tilojen siivous ja desinfektio sekä välinehuolto ovat tärkeässä roolissa bakteerien ja muiden taudinaiheuttajien leviämisen estämiseksi.

Ennen mahdollisen antibioottilääkityksen aloittamista on tärkeää todentaa taudinaiheuttaja. Kuvassa viljelystä poimittu bakteerinäyte mikroskoopin alla.

Monet sairaudet voidaan hoitaa ilman antibiootteja. Esimerkiksi toistuvista ihotulehduksista kärsivien potilaiden kohdalla pyrimme aina taustasyyn selvitykseen ja sen poistoon tai sairauden hyvään kontrolliin, jotta infektiot saadaan mahdollisimman hyvin estettyä. Tämä voi tarkoittaa esimerkiksi allergisen eläimen sairauden hoitoa ruokavaliolla tai allergista reaktiota hillitsevillä lääkkeillä, kuten kortisonilla, siklosporiinilla (esim. Atopica, Sporimune) tai oklasitinibillä (Apoquel). Ihotulehdukset ja haavat pyritään hoitamaan antibioottivapailla paikallishoitovalmisteilla ja tehokkailla pesuilla ja puhdistuksilla aina kun mahdollista. Nykytiedon valossa esimerkiksi korvatulehdukset tarvitsevat antibioottilääkitystä vain poikkeustapauksissa. Jos lemmikillä on esimerkiksi ahtaiden korvakäytävien takia toistuvia korvatulehduksia, tulee miettiä toistuvien lääkitysten sijaan muita ratkaisuja, kuten korvien kirurgista avarrusta. Ripulista kärsivät koirat tarvitsevat aniharvoin antibiootteja, ja myös toistuvissa ruoansulatuskanavavaivoissa taustasyyn selvitys ja hoito on ensiarvoisen tärkeää. Antibioottien sijaan voidaan siis käyttää useita muita hoitomuotoja ja tukihoitoja, jotka suunnitellaan kullekin eläimelle yksilöllisesti sen tarpeiden ja eläinlääkärin tekemän tutkimuksen perusteella.

Jos antibiootteja joudutaan käyttämään, tulisi valita mahdollisuuksien mukaan ensisijaisesti paikallishoitovalmisteita, jolloin antibiootti saadaan kohdistettua juuri tarvittavaan kudokseen. Useissa infektioissa tämä ei ole mahdollista, jolloin joudutaan käyttämään suun kautta annosteltavia antibiootteja. Antibiootti tulee kohdistaa mahdollisimman tarkasti infektion aiheuttamaan bakteeriin ja käyttää antibioottia, joka tappaa mahdollisimman vähäisessä määrin muita bakteereita (käytetään niin sanottuja kapeakirjoisia lääkkeitä). Tässä tärkeänä apuna toimivat laboratoriotutkimukset, kuten verinäytteet, sekä bakteeriviljely- ja antibioottiherkkyysmääritykset. Kuurit pyritään antamaan riittävällä annoksella ja mahdollisimman vähän aikaa. Usein tämä tarkoittaa kuurin jatkamista pari päivää oireiden loppumisesta.

Miten lemmikin omistaja voi vähentää resistenssin kehittymistä?

Kun eläimellä todetaan infektio, eläinlääkäri pyrkii valitsemaan hoitotavan, jolla antibioottiresistenssin synty olisi mahdollisimman vähäistä lemmikin sairauden ja kunnon huomioiden. Joskus tämä voi tarkoittaa työläämpää hoitoa, kuten toistuvia shampoopesuja, ihon desinfiointia tai rasvausta ja muita paikallishoitoja. Lemmikinomistajan tulisi sitoutua näihin hoitoihin ja toimia ohjeiden mukaisesti, jotta hoitotulos olisi mahdollisimman hyvä. Jos omistajasta tuntuu, ettei hoito tuota toivottua tulosta, on hyvä olla hoitavaan lääkäriin yhteydessä, jotta tilanne voidaan arvioida uudelleen. Sairaudenhoito voi vaatia myös kontrolleja. Kontrollikäynnit ovat tärkeitä myös silloin, kun omistajasta itsestään sairaus tuntuu jo parantuneen. Aina sairauden oireet eivät ole nähtävissä selvästi vain lemmikkiä tarkkailemalla, vaan voidaan tarvita esimerkiksi kontrolliverinäytteitä paranemisen varmistamiseksi. Kun kontrollit tehdään suunnitellusti, varmistetaan, että sairaus saadaan hoidettua mahdollisimman tehokkaasti yhdellä kerralla.

Jos eläinlääkäri määrää lemmikille antibioottikuurin, tulisi kuuri aina antaa ohjeiden mukaan ja loppuun asti. Jos omistajasta tuntuu, että lemmikin vointi on hyvä jo paljon ennen antibioottikuurin päättymistä, voi omistaja ottaa yhteyttä hoitavaan eläinlääkäriin ja keskustella, onko kuuria mahdollista lyhentää tai pitäisikö tilanne kontrolloida vastaanotolla kuurin pituuden tarkistamiseksi. Kuuria ei kuitenkaan koskaan tule lopettaa itse kesken, sillä huonosti hoidettu infektio lisää resistenssin kehittymistä merkittävästi. Kesken jääneen kuurin jälkeen eloon jääneet bakteerit voivat elpyä ja vaatia uuden kuurin eli lisätä antibioottien käyttöä entisestään. Osalla selviytyneistä bakteereista on lisäksi tällöin kehittynyt resistenssiä antibioottia kohtaan.

Lemmikinomistajan ei myöskään koskaan tulisi aloittaa antibioottikuuria oma-aloitteisesti, ei paikallislääkityksenä eikä suun kautta. Omatoimisesti aloitettu lääke voi olla väärä valinta hoidettavaan infektioon nähden, annostelu voi olla väärä tai sairauden hoito ei todellisuudessa vaatisi lainkaan antibioottihoitoa. Esimerkiksi monet hengitystietulehdukset ja mahataudit ovat viruksen aiheuttamia. Antibiootit eivät tehoa viruksiin, joten tällöin aloitetusta lääkityksestä on vain haittaa. Kun lemmikki sairastaa, on parempi olla yhteydessä eläinlääkäriin ennemmin liian aikaisin ja turhaan kuin tehdä omatoimisia lääkityspäätöksiä. Jos lemmikin vointi huolestuttaa, voi eläinlääkäriltä pyytää apua tilanteen arviointiin puhelimitse. On myös hyvä muistaa, että antibiootteja on useissa paikallishoitovalmisteissa, kuten korvatipoissa (Canofite, Saniotic, Canaural jne.) ja rasvoissa (mm. Isaderm). Monet mieltävät esimerkiksi Tylosin-lääkkeen ripulinhoitovalmisteeksi, mutta myös Tylosin on antibiootti ja sen käyttö tulee tapahtua ainoastaan todelliseen tarpeeseen eläinlääkärin määräyksestä.

Lemmikkien jalostusvalintoja tehtäessä asiaa tulisi tarkastella myös terveyden ja sitä kautta myös antibioottiresistenssin näkökannasta. Liialliset ihopoimut, ahtaat korvakäytävät, ja allergiat altistavat ihotulehduksille. Esimerkiksi ahtaat hengitystiet voivat altistaa hengitystievaivoille. Jos näihin vaivoihin joudutaan käyttämään toistuvia antibioottikuureja, syntyy riski antibioottiresistenssin kehittymisestä. Liioittelevia piirteitä, kuten ylisuurta nahkaa tai lyhyttä kuonoa, ei tule suosia jalostuksessa. Jalostukseen tulee pyrkiä valitsemaan mahdollisimman terveitä yksilöitä ja esimerkiksi allergisten eläinten jalostuskäyttöä tulee välttää.

Nykyisin ihmiset ja eläimet matkustavat paljon ja liikkuvuus lisää myös Suomen resistenssitilannetta, sillä monessa muussa maassa tilanne on vielä Suomea huonompi. Esimerkiksi Intiassa antibiootteja käytetään paljon ja antibiooteille vastustuskykyisiä bakteereita on kaikkialla, jopa vesilätäköissä. Ihmiset voivat ulkomailla matkustaessaan saada oireettoman antibiooteille resistentin bakteerin elimistöönsä ja tietämättään levittää sitä eteenpäin. Tämän takia ulkomailla reissatessa antibiootteja tulee välttää kaikin keinoin, sillä hyvien bakteerien kuollessa, voi tuliaisina olla ikävä kaikille antibiooteille resistentti superbakteeri. Ulkomaiset riskit koskevat myös lemmikkejä. Lemmikinomistajan on hyvä kertoa eläimen matkusteluhistoriasta tai mahdollisesta ulkomaisesta alkuperästä myös eläinlääkärin vastaanotolla, jolloin tämä tieto voidaan ottaa huomioon myös infektiotauteja hoidettaessa.

Antibiootti voi sekoittaa myös suoliston normaalin bakteerikannan ja aiheuttaa vatsavaivoja, koska antibiootit tappavat aina myös suoliston toiminnan kannalta hyödyllisiä bakteereita. Tämän takia antibioottikuurin ajaksi ja sen jälkeen suositellaan maitohappobakteerivalmisteen syöttämistä, jotta suoliston normaalia bakteerikantaa saadaan palautettua. Maitohappobakteerivalmistetta valitessa tulee pitää mielessä, että maitohappobakteerivalmisteen bakteerikantojen tulee olla sellaisia, että ne eivät kehitä itse resistenssiä antibiooteille. Maitohappobakteerikannat eivät itsessään ole haitallisia, mutta ne voivat siirtää antibioottiresistenssiä vaarallisemmille taudinaiheuttajille. Esimerkiksi Canius-maitohappobakteerivalmiste sisältää Lactobacillus-kantoja, jotka ovat stabiileja eivätkä siirrä resistenssiä eteenpäin. Siten valmiste sopii hyvin antibioottikuurin ohessa käytettäväksi.

Lemmikkejä ruokitaan nykyään usein myös raakaravinnolla. Ruokintavalintoja tehdessä tulee pitää mielessä, että ulkomailla antibioottiresistenssitilanne  on hyvin erilainen Suomen tilanteeseen nähden. Raa’assa lihassa voidaan tavata myös haitallisia bakteereita, erityisesti ulkomailta tuodussa lihassa. Ulkomaisessa lihassa tavataan esimerkiksi Salmonellaa, Listeriaa ja E. colia. Myös suomalaisessa tutkimuksessa lemmikkien raakaravinnoissa tavattiin muun muassa Campylobakteereita. Lihaa koirille valitessa kannattaa suosia kotimaista lihaa ja suosia lihatuotteiden kypsentämistä. Omat kädet, työvälineet ja pinnat tulee puhdistaa huolellisesti lihan käsittelyn jälkeen. Raaka liha on suositeltavaa säilyttää erillään muista elintarvikkeista.

Me eläinlääkärit pyrimme lisäämään ja päivittämään omaa osaamistamme myös antibioottiresistenssin osalta jatkuvasti. Antibioottiresistenssi on ollut tärkeänä aiheena muun muassa Eläinlääkäripäivillä vuonna 2016 ja maailman pieneläinlääketieteen järjestön WSAVA:n kongressissa 2017. Tammikuussa 2018 Suomen Eläinlääkäripraktikot järjestää viikonlopun mittaisen koulutuksen mikrobilääkkiden käyttöön, antibioottiresistenssiin ja sen hallintaan liittyen, ja myös me aiomme osallistua tähän koulutukseen. Toivomme, että voimme omalta osaltamme kantaa kortemme kekoon antibioottiresistenssitalkoissa ja kutsumme myös sinut mukaan. Yhdessä voimme vaikuttaa valinnoillamme resistenssin kehittymiseen.

18.11. vietämme Euroopan antibioottipäivää, joten aihe on nyt erityisen ajankohtainen.

 

Johanna Reilin, eläinlääkäri
Eläinystäväsi Lääkäri

Lähteet
  1. http://www.his.org.uk/files/4514/1829/6668/AMR_Review_Paper_-_Tackling_a_crisis_for_the_health_and_wealth_of_nations_1.pdf
  2. https://www.fda.gov/AnimalVeterinary/ResourcesforYou/AnimalHealthLiteracy/ucm373757.htm
  3. Baede ym. Raw pet food as a risk factor for shedding of extended-spectrum beta-lactamase-producing Enterobacteriaecae in households cats. 2017. http://journal.plos.org/plosonee?id=10.13/journal.pone.0187239
  4. Fredrisson-Ahomaa ym. Raw Meat-Based Diets in Dogs and Cats. 2017. http://nbcbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5644655
  5. Tao Lei ym. Antimicrobial resistance in Escherichia coli isolates from food animals, animal food products and companion animals in China. 2010. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0378113510002208?via%3Dihub
  6. Finley ym. The occurrence and antimicrobial susceptibility of salmonellae isolated from commercially available canine raw food diets in three Canadian cities. 2008. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1863-2378.2008.01147.x/abstract;jsessionid=7221FA05D1DA0110EAA079F0E17C32D0.f02t04
Ajankohtaista lukemista
  1. https://www.helsinki.fi/fi/uutiset/terveys/moniresistentit-bakteerit-ovat-tuontikoirilla-huolestuttavan-yleisia#.Wg6PBRrJ6WE.facebook
  2. https://www.antibioottiresistenssi.fi/