Atopia, tavallinen syy koiran kutinaan

Atopia on koiralle kansainvälisesti ulkoloisten jälkeen merkittävin kutisevan iho-oireilun syy. Suomessa kirput eivät ole vielä kovin yleisiä, eikä kirpunpurema-allergiaa juurikaan esiinny. Täiden, väiveiden ja kapin aiheuttamia iho-oireita on, mutta määrällisesti niiden määrä jää vähemmistöön. Tutkimusten mukaan 10-30 % koirista on atoopikkoja. 

Oireet 

Atopian oireilu on vaihtelevaa. Tavallisimpia oireita ovat ulkokorvantulehdukset, tassutulehdukset, kutina kyynärvarsissa, nivusissa ja kainaloissa. Usein on myös suupielissä ja silmäluomissa sekä silmien sidekalvoilla oireita. Selkeät hengitystieoireet ovat harvinaisempia, mutta useilla jälki- tai hakukoirilla saattaa vainu olla siitepölyaikaan hukassa. Kokemukseeni mukaan brakykefaalisilla eli lyttykuonoisilla atoopikoilla ylempien hengitysteiden oireet (mm. rohina) voimistuvat usein siitepölykausilla, vaikka ilman lämpötilan nousu ei vielä selittäisi tilanteen pahenemista.  
Osalla oireita on vain tiettyyn aikaan vuodesta, esim. ulkokorvantulehdus aina elokuulla viittaa reagointiin pujolle, osalla vuosi menee esimerkiksi näin: Tilanne pahenee helmi-maaliskuun vaihteessa (leppä kukkii). Sitten hiukan helpottaa, kunnes taas pahenee ja usein todella hurjaksi koivun kukkiessa toukokuun lopulla –  kesäkuun alussa. Taas hetken helpotus, kunnes juhannukselta alkaa heinien kukinta joka jossain vaiheessa heinäkuuta vaihtuu pujon kukinnaksi. Pujon kukintaa riittääkin sitten syyskuun alkupuolelle. Tässä kohtaa useilla on pieni hengähdystauko, ennen kuin marraskuulla alkavat sisäilman allergeenit, erityisesti pölypunkki, aiheuttamaan oireita. Jostain syystä pölypunkkioireilu on voimakkainta marras-joulukuulla, tammi-helmikuu menee useimmilla lievemmillä oireilla. Ulkoilman homeitiöille reagoivat oireilevat myös syys-marraskuun ajan. 
Atopian ilmenemiseen vaikuttavat myös muut tekijät. Osalla koirista ei iholla näy mitään siinä vaiheessa, kun kutina havaitaan, tai ainoastaan mekaanisesta työstämisestä (raapiminen, ”kirputtaminen”) johtuvia vaurioita. Tämä on tyypillistä paimenkoiratyypin koirille. Toisen ääripään oireissa muodostavat koirat, joiden merkittävin oire ovat toistuvat ihotulehdukset. Tämä on tyypillistä korkean kipukynnyksen koirille, esim. rottweilereille, bulldogeille ja bullterriereille. Suurimmalla osalla koirista oireet ovat jotain tältä väliltä, esim. korvaoireita, jotka ovat komplisoituneet hiiva- tai bakteeriylikasvulla, yhdistettynä lievään taipeiden ja kyynärvarsien raapimiseen. 
Atopia puhkeaa tavallisesti ½ -3 vuoden iässä. Koska oireita saattaa olla harvakseltaan, saattaa kestää kuitenkin pitkäänkin, ennen kuin esimerkiksi oireiden toistuminen tiettyyn aikaan vuodesta havaitaan. Vanhemmalla iällä atopian saattaa laukaista esimerkiksi sisäilman homealtistus. 
Atopialle on voimakas perinnöllinen altistus ja siksi atoopikot tuleekin sulkea jalostuksesta. Perinnöllisistä syistä osalla roduista on suurempi riski sairastua atopiaan kuin toisilla. Tyypillisimmin atoopikko on terrieri (useissa roduissa), kultainen- tai labradorinnoutaja, saksanpaimenkoira, berninpaimenkoira, rottweiler, mopsi, bokseri, englannin-  tai ranskanbulldog. Kotimaisista roduistamme korostuvat karjalankarhukoira ja ajokoira.  

Kliininen diagnoosi 

Atopia on aina kliininen diagnoosi: esitiedot, oireet ja löydökset. Mikäli koiralla ei ole esiintynyt oireita, ei allergiatestiä voida käyttää mahdollisen toistaiseksi oireettoman allergian havaitsemiseen ja toisaalta negatiivinen atopiatesti ei täydellä varmuudella sulje atopian mahdollisuutta oireilevalla koiralla pois. Atopiatestin tarkoituksena onkin ensisijaisesti toimia pohjana siedätyshoidon suunnittelulle. Mikäli siedätyshoito ei syystä tai toisesta ole mielekäs vaihtoehto, on diagnoosin varmistamiseen mielekkäämpiä ja edullisempia vaihtoehtoja. 

Ruokinta 

Ruokavaliolla voidaan vaikuttaa atopian oireisiin jonkin verran. Merkittävin vaikutus on rasvahapoilla sekä niiden suhteilla. Myös muilla tulehdusprosessia rauhoittavilla ravintoaineilla on merkitystä. Erityisen suuri vaikutus ruokavaliolla on tietysti niissä tilanteissa, joissa koira kuuluu siihen atoopikkojen pieneen osuuteen, jotka ovat myös ruoka-aineallergikkoja. Ruoka-aineallergiaa epäiltäessä joko yksinään tai atopiaa komplisoivana tekijänä ruokavalio suunnitellaan joko vieraaseen proteiinilähteeseen perustuen tai käyttämällä pilkottuja eli hydrolysoituja proteiineja.
Raakaruokinnan vaikutuksista atopian hoidossa on keskusteltu paljon. Joillakin yksilöillä raakaruokinta tuntuukin toimivan. Kyseessä saattaa olla raakaruokinnassa korkea muokkaamattomien rasvojen määrä tai mahdollisesti kuivamuonan valmistusprosessi muokkaa rakenteita ärsyttävämpään suuntaan. Esimerkki tälläisesta teolliseen käsittelyyn liittyvästä ärsyttävän tekijän synnystä/lisääntymisestä  on humaanipuolella vaikkapa maidon homogenointi: kun rasvapalloset pilkotaan kovin pieniksi (eivät nouse pintaan), saattaa pienten rasvapallosten mukana imeytyä proteiinirakenteita, jotka aiheuttavat jossaikin ihmisissä allergista ärsytystä (syy miksi osalle ihmisistä luomumaito käy, mutta homogenoitu aiheuttaa oireita). On mahdollista, että jotain vastaavaa tapahtuu kuivamuonan valmistusprosessissa. Tämä hypoteettinen mahdollisuus ei siis tee kuivamuonasta kaikille soveltumatonta, se on vain tekijä joka saattaisi selittää, miksi joillekin raakaruoka sopii paremmin. Tieteellisen tarkastelun kestävää tutkimustietoa raakaruokinnan vaikutuksesta atopian syntyyn koiralla ei kuitenkaan ole. Laajoissa humaanitutkimuksissa on todettu bakteerikontaminaation esim. useamman eläimen talouksissa suojaavan lapsia allergioilta. Tästä saattaisi olettaa, että pienet määrät patogeeneja (taudinaiheuttajia), saattavat koirallakin stimuloida immuniteetin suuntautumista oikeisiin asioihin allergeenien sijaan. Eri asia on, riittävätkö kylmässä pärjäävät lievät patogeenit kuten Listeria, Campylo ja Yersinia stimiloimaan immuniteettia ”oikein”, niitähän ei koiraeläimen luontaisessa ravinnossa ole kuin häviävän pieniä määriä (heikkoja kilpailijoita olosuhteissa, joissa lämpö riittää muillekin bakteereille).  Voidaan myös spekuloida, saattavatko ko. bakteerit ylläpitää elimistössä yleistä tulehdusprosessia, joka siirtää immuniteetin huomion allergeeneista. Onko tälläinen jatkuva yleinen lievä tulehdusprosessi hyvästä – tuskin. Ihmisellä ko. bakteerit usein laukaisevat immunologisia sairauksia kuten esim. reuman.
Ruokavalion, samoin kuin muiden hoitotoimenpiteiden, suhteen tulee huomioida, että ilman allergeenien määrä vaihtelee jatkuvasti. Niinpä mikäli esim. pujon kukkiessa elokuussa aloitetaan ruokavalio, ei eläimen ollessa kuukautta myöhemmin oireeton voida päätellä varmuudella, että kyseessä olisi ruoka-aineallergia. Asiaa voidaan arvioida vasta vuotta myöhemmin pujon jälleen kukkiessa. On inhimillistä olettaa muutosten johtuvan ihmisen tekemistä toimenpiteistä. Valitettavan usein onkin menty jo vuosi –  pari ruokinnan muutoksesta toiseen oireiden alkaessa aina uudelleen ennen kuin asiaa aletaan selvitellä muiden vaihtoehtojen varalta.

Hoitovaihtoehdot 

Atopiaan ei ole parantavaa hoitoa,  vaan hoito perustuu joko immuniteetin aktiiviseen muokkaamiseen (siedätyshoito) tai oireita hillitseviin lääkityksiin. Paikallishoito on erittäin tärkeää, esimerkiksi bakteeri ja hiivaylikasvun estäminen, ihon solujen välisten sidosten vahvistaminen, ihon kosteutus, allergeenien poisto iholta. Narttukoirilla myös sterilaation on todettu vähentävän atopian oireita, uroksilla vastaava ei ole tutkimuksissa varmistunut. Useimmiten on useampien hoitojen yhdistäminen tarpeen.  

Siedätyshoito 

Siedätyshoidolla elimistön immuunipuolustusta ”koulutetaan uudelleen”, jotta se ei reagoisi vääriin asioihin. Siedätyshoidon teho on sitä parempi, mitä nopeammin hoito on aloitettu oireiden alkamisesta. Siedätyshoidon lisäksi atopian oireiden hoitoon käytetään erityisesti hoidon alkuvaiheessa muitakin lääkityksiä sekä paikallishoitoja ja ruokinnallisia keinoja. Siedätyshoidolla saadaan tutkimuksista riippuen 50-80% atoopikoista täysin oireettomiksi. Merkitystä siedätyshoidolla on jo tilanteissa, joissa esimerkiksi tarvittavan kortisonin määrä saadaan puolitettua tai siirryttyä jatkuvasta lääkityksestä kuuriluontoiseen lääkitykseen. Useimmilla koirilla siedätyshoito kuitenkin ainakin vähentää oireita siinä määrin, että muita lääkityksiä päästään vähentämään. 
Siedätyshoidon aloittamiseksi täytyy tehdä niin sanottu atopiatesti eli allergiatesti. Luotettavinta testi ont tehdä ihotestinä. Testi tehdään kevyessä rauhoituksessa. Testistä nähdään, mille allergeeneille eläin reagoi ja tämän perusteella voidaan suunnitella yksilöllinen siedätyshoito. Ennen testiä tulee koiran olla 4-6 viikkoa ilman kortisonia (riippuu annoksesta ja lääkityksen kestosta) ja 6-8 viikkoa ilman siklosporiiniaOklasitinibi ei estä testausta lääkityksen aikanakaan. 
Siedätyshoidon tehoa voidaan arvioida aikaisintaan reilun vuoden kuluttua siedätyksen aloittamisesta. Osalla koirista hoitoa jatketaan jatkuvasti, joillakin hoito voidaan lopettaa muutaman vuoden siedätyksen jälkeen. Siedätyshoidon lopettamisen jälkeen useilla koirilla oireet palaavat muutamissa vuosissa ja uusi vasta siedätyshoidolle on yleensä heikompi. Tästä syystä täysin oireettomillakin useimmiten jatketaan harvennetulla menetelmällä siedätystä. 
Siedätyshoito on mahdollista toteuttaa kolmella eri tavalla: 
1) Nahanalaiset pistokset ovat perinteinen menetelmä. Menetelmässä annetaan ensin 8-10 pistosta 4-7 päivän välein ja tänä aikana annos nostetaan terapeuttiselle tasolle. Sen jälkeen pistokset annetaan oireista ja yksilöllisestä tilanteesta riippuen 2-5 viikon välein. Pistokset annetaan hoitajatoimenpiteinä. Noin puolen vuoden siedätyksen jälkeen voidaan pistokset antaa haluttaessa kotona. Pistoksiin liittyy lievä allergisen reaktion riski ja siitä syystä täytyy vastaanotolla olla n. ½ tuntia pistoksen jälkeen. 
2) Uudempi menetelmä on käyttää suun limakalvoille annettavaa siedätystä. Siedätys annostellaan kotona päivittäin. Allergisten reaktioiden riskin siedätykseen liittyen on vähäinen. 
3) Imusolmukkeensisäisesti annettavat siedätyspistokset antavat useimmiten parhaan vasteen, mutta niitä ei voida antaa lainkaan kotona ja niihin liittyy nahanalaista siedätystä suurempi allergisen reaktion riski. Tässä siedätysmallissa aloitus on nahanalaisilla pistoksilla kuten mallissa 1, mutta jatko on 4 viikon välein imusolmukkeensisäisesti. Nämä pistokset antaa eläinlääkäri. 

Immuniteettia rauhoittavat lääkkeet 

Kortisoni 
Kortisoni helpottaa atopian oireita usein varsin pienillä annoksilla. Hyvä puoli on myös lääkityksen edullinen hinta. Haittana on maksan ärsytyksestä johtuva varsin tavallinen lisääntynyt juominen ja pissaaminen, ruokahalun voimakas nousu, karvapeitteen ohentuminen, ihonalaisravan uudelleen sijoittuminen (keskivartalolihavuus) sekä vaikutukset tuki- ja liikuntaelimistöön. Tuki- ja liikuntaelimistön ongelmana ihmisillä merkittävä osteoporoosi ei ole koiran lyhyen eliniän takia ongelma, mutta pitkät lääkitykset altistavat sidekudosten vaurioille, esim. nivelsiteiden ja ristisiteiden traumoille. 
Oklasitinibikauppanimi Apoquel 
Oklasitinibi on melko uusi tuote atopian oireiden hoitoon. Kokemukset ovat olleet hyviä ja haittavaikutukset ovat harvinaisia. Oireet helpottavat yleensä parissa päivässä lääkityksen aloittamisesta ja jatkohoidon kannalta merkittävää on, että lääkitys ei estä allergiatestin tekemistä. Jatkuvaan oireiden hoitoon pelkällä oklasitinibillä  suhtaudun kuitenkin varauksella erityisesti silloin, kun  kyseessä oleva yksilö on nuori, elämää vielä paljon edessä ja toisaalta siedätyshoidollakin hyvät mahdollisuudet. Kyseessä on kuitenkin varsin voimakkaasti immuniteettiin vaikuttava aine eikä vaikutuksia esimerkiksi kasvaintautia sairastavan potilaan hoidossa ole tutkittu.  
Siklosporiini, useita kauppanimiä 
Siklosporiini on immuniteettia rauhoittava lääke, jota käytetään ihmisillä muun muassa elinsiirtopotilailla hylkimisen estämisessä. Se rauhoittaa tehokkaasti atopian oireita useimmilla atoopikoilla ja sen sivuvaikutuksena karvankasvu paranee, mikä usein parantaa atoopikon ihon tilannetta. Voimakkaiden immunologiaa lamaavien ominaisuuksien takia siklosporiinin ei kuitenkaan tule olla ensisijaislääke  ja käytettäessä pyritään mahdollisimman pieneen oireet poissapitävään annosteluun. 
Antihistamiinit 
Osa atooppisista koirista hyötyy antihistamiineista, osalla ei tunnu juurikaan olevan vaikutusta. Koiralla tarvittavat antihistamiiniannokset ovat huomattavan suuria ihmisiin verrattuna, joskin sivuvaikutuksena ilmenevä väsyminen on harvinaisempaa kuin ihmisillä. Antihistamiinien toimintamahdollisuuksia koiran elimistössä haittaa se, että koirilla histamiinin vapautuminen allergisen ärsytyksen jälkeen on erittäin nopeaa ja rajua, joten antihistamiinin pitää olla paikalla kudoksessa hyvissä ajoin ennen allergeeneille altistusta. Tästä syystä antihistamiinit pyritään siitepölyaikaan ottamaan jonkin aikaa ennen ulkoiluja. Antihistamiinien rajoitetun tehon takia ne yleensä yhdistetään muihin lääkityksiin ja mahdollisesti saadaan jonkin haitallisemman lääkkeen annostelua alennettua. 
Antibiootit 
Antibiootit eivät kuulu atopian hoitoon muuten kuin akuutissa bakteriellissä tulehduksessa herkkyysviljelyn perusteella, mikäli atopiaa hillitsevillä lääkityksillä ei saada tilannetta rauhoittumaan. Valitettavan usein atoopikot ovat saaneet useita antibioottikuureja sekundaaritulehduksiin ja oireiden syy on jäänyt puutteelliselle huomiolle. 
Systeemiset hiivalääkitykset 
Osalla atoopikoista ihon hiivaylikasvu komplisoi ihon tilannetta. Tämä on sikäli hankala tilanne, että hiiva paitsi sinänsä ärsyttää, se myös toimii allergeenina ja tämä ärsytys ”avaa” ihoa muillekin allergeeneille. Joissain tilanteissa hiivaylikasvun hoito ei paikallishoidoilla (hiivaan tehoavilla pesuilla) onnistu riittävästi ja joudutaan käyttämään myös suun kautta annosteltavia hiivalääkkeitä. Suun kautta annosteltavat hiivalääkitykset eivät kuitenkaan koskaan poista pesujen tarvetta.
Ihon lämpötila 
Ihon jäähtyminen vaikeuttaa ihon aineenvaihduntaa ja kuivattaa ihoa, tekee sen herkemmäksi ulkoisille ärsykkeille. Atoopikoilla on melko usein myös normaalia ohuempi karvoitus, jolloin tilanne on entistä heikompi. Mikäli potilaalla on paksu rasvakerros ihon alla ylipainon takia, jäähtyy iho erittäin voimakkaasti. Ihon lämpötilaa ylläpidetään ensisijaisesti pitämällä eläin hoikkana ja käyttämällä tarvittaessa takkia. Lisäksi voidaan tarvittaessa käyttää lääkityksiä karvapeitteen vahvistamiseksi tai ihon verenkierron parantamiseksi.  
Paikallishoidot 
Paikallishoidoilla on useita tarkoituksia: 
  1. Estää sekundaari-infektioita: pesut bakteeri- ja/tai hiivaylikasvua. Pesut, pesut ja pesut sekä antimikrobiset voiteet,  geelit ja suihkeet, esim. hunajapohjaiset. 
  1. Parantaa ihosolujen välisiä sidoksia ja siten estää ihon kuivumista ja allergeenien pääsyä ihon läpi. Atoopikoilla ihon rakenne on usein muuttunut terveisiin yksilöihin verrattuna, jolloin se myös läpäisee allergeeneja helpommin. Kosteuttavat valmisteet, esim. Ermidra ja Allerderm spot on. 
  1. Vähentää allergeenien määrää iholla: shampoopesut, huuhtelu puhtaalla vedellä heti luonnonvedessä uimisen jälkeen. 
  2. Vähentää ihon mekaanista työstämistä. Osassa paikallisvalmisteista on nuolemista vähentäviä ainesosia, eivät kuitenkaan toimi kaikilla, esim. Pihkavoiteet. Osalla koirista mekaaninen työstämisen esto on varsinkin alkuvaiheessa hoitoa välttämätön (kauluri, tossut, paita). 
Kirurgiset toimenpiteet 
Joskus atopian oireita saadaan merkittävästi helpotettua kirurgisilla toimenpiteillä, esimerkiksi ahtautuneiden korvakäytävien avartamisella, tulehtuneiden huulipoimujen tai toistuvasti oireilevien anaalirauhasten poistolla. Joskus on myös tarpeen poistaa tassuista anturoiden välinen nahka. Kirurginen hoito ei myöskään paranna sairautta, joskin joissakin tapauksissa helpottaa oireita tai niiden hoitoa huomattavasti. 
Korvien tutkimus ja puhdistaminen vastaanotolla 
Kroonisesti korviaan oireilevilla koirilla korvien tilanteesta saadaan usein runsaasti lisätietoa, kun korvat tutkitaan video-otoskoopilla. Video-otoskoopilla saadaan hyvä näkyvyys myös korvakäytävän perälle ja päästään pureutumaan toistuvalle oireilulle altistaviin tekijöihin. Korviin voi olla pitkittyneen oireilun seurauksena olla kertynyt esimerkiksi karstaa, eritettä tai karvoja siinä määrin, että korvan luonnollinen puhdistuminen estyy ja mekaaninen ärsytys pahentaa tilannetta enstisestään. Tällöin anestesiassa tehtävästä korvahuuhtelusta on usein apua. 

Atopian ennaltaehkäisy 

Merkittävin atopialle altistava tekijä on perimä. Mikäli toinen vanhemmista on atoopikko, on riski sairauden saamiselle noin 25 % ja mikäli molemmat ovat atoopikkoja, on pennun riski sairastua jo yli puolet. Jalostuksellisilla valinnoilla voidaan atopian riskiä voimakkaasti ja nopeasti lisätä, jos riskiin suhtaudutaan piittaamattomasti. Käyttämällä terveitä yksilöitä jalostukseen, voidaan atopian esiintyvyyttä hitaasti vähentää. Atopian riskiä ei voida kuitenkaan täysin poistaa, vaikka ihoterveys huomioitaisiin jalostusvalinnoissa tärkeänä osana. 
Toinen merkittävä tekijä on pentuajan ruokinta. Ruoka-aineallergiat ja –yliherkkyydet nostavat atopian riskiä. Toisaalta ruuansulatuskanava on tärkein reitti puhutella immuniteettia reagoimaan normaaleille ärsykkeille eli haitallisille bakteereille. Ruuan täytyy olla hyvin sulavaa ja ulosteiden normaaleita ja osana ruokintaa käytetään pieniä määriä tunnin-pari huoneenlämmössä ollutta raakaa jauhelihaa tai ruuantähteitä stimuloimaan immuniteettia. 
Ihon kunto pentuaikana on tärkeä. Riskiroduilla tarvittaessa hiivakontrolli ja erityisesti ihoa kosteuttavat ja ihosolujen välisiä sidoksia parantavat valmisteet ovat mielekkäitä. 
Yhteenveto 
Atopia on tavallinen sairaus. Se ei parane, mutta useimmat koirat on saatavissa oireettomiksi tai lieväoireisiksi. Mitä varhaisemmassa vaiheessa diagnoosi tehdään ja hoito aloitetaan, sen useampia vaihtoehtoja pitkäaikaishoidossa on. 
Juliska Haapanen-Kallio, eläinlääkäri 
Vastaanotollamme atoopikkojen hoitoon on lisäkseni perehtynyt eläinlääkäri Johanna  Reilin.