SYDÄNMATO MATKASSA?

Dirofilaria immitis eli amerikkalainen sydänmato on tavallinen loinen kautta maailman trooppisella ja lauhkealla vyöhykkeellä. Ilmaston lämpeneminen ja toisaalta sairautta kantavien koirien siirrot alueelta toiselle nostavat tartuntariskiä myös aiemmin tartunnoista vapaalla alueella. Sydänmato on levinnyt nopeasti ja sitä tavataan jo myös viileämmillä seuduilla. Pääisäntänä loisella ovat koiraeläimet, mutta se tarttuu myös kissaeläimiin, ihmiseen ja moniin muihin nisäkäslajeihin.

Sydänmadon kehitys

Sydänmadon kehitys tapahtuu osittain hyttysessä, osittain koirassa.
1. Aikuinen sydänmatonaaras tuottaa koiran verenkiertoon mikrofilarioita. Mikrofilaria siirtyy hyttyseen veren imemisen yhteydessä.
2. Hyttysessä mikrofilaria kehittyy L2-toukaksi 8-10 päivässä
3. L2 kehittyy L3-toukaksi muutamissa päivissä-viikoissa.  Kehitys pysähtyy 14 asteessa, mutta jatkuu lämpötilan noustessa jälleen. Suomessa lämpötila on riittävä kesäkuukausien ajan.
4. L3-toukkamuoto pääsee hyttysenpiston yhteydessä pistokanavaa pitkin koiraan, jossa toukka kehittyy varsin nopeasti (3-12 vrk) seuraavaksi L4-muodoksi.
5. Seuraavan kehitysvaiheen saavuttamiseen menee pari kuukautta (L5).
6. Naaras on valmis tuottamaan mikrofilarioita 6-9 kk infektiosta.
Koiralla mikrofilaria elää veressä jopa kaksi vuotta, aikuinen yksilö 7 vuotta.

Oireet

Suurin osa tartunnoista on aluksi melko pitkäänkin oireettomia. Oireiden ilmetessä ne ovat oikean puoleiselle sydänvialle tyypilliset: krooninen, kuiva yskä, joka pahenee rasituksessa, hengitysvaikeus ja tiheä hengitys. Nenäverenvuotoa ja veriysköksiä saattaa ilmetä ja verenvuotoshokkiin johtava verenpurkauma keuhkoissa on mahdollinen. Sitten, kun kongestiivinen sydänvika on kehittynyt, alkavat vakavat ja usein kuolemaan johtavat oireet: nesteen kertyminen vatsaonteloon, rintaonteloon ja sydänpussiin sekä jalkojen ja naaman turvotukset. Oikean puoleisessa sydänviassa on tyypillistä, että eläin saattaa pärjäillä pitkään näennäisen hyvinvoivana ja sitten sydänoireiden ilmetessä oireet ovat voimakkaita ja heikosti hoidettavissa. Sairaus saattaa myös vaurioittaa munuaisia vakavasti sydänmatoa vastaan muodostuneiden immuunikompleksien välityksellä.

Ihmisessä sydänmato yleensä hakeutuu ihonalaiskudokseen, silmään tai keuhkoihin. Keuhkoissa muodostuu sydänmadon tuhoavan immonologisen prosessin seurauksena tiivistymiä. Silmässä on ilman kirurgista loisen poistoa seurauksena silmänpaineen nousu ja lopulta sokeutuminen.

Esiintyvyys

Euroopassa Dirofilaria immitis on tavallinen (endeeminen/hyperendeeminen) monissa eteläisissä ja itäisissä maissa; Kreikassa, Turkissa, Tsekeissä, Sloveniassa, Romaniassa, Serbiassa, Ranskan eteläosissa, Sveitsissä, Italiassa, Espanjassa ja Portugalissa (A, B, C, D, E). Suomeen tulee yksittäisiä koiria myös Aasiasta sekä USA:sta, joissa loinen on tavallinen (F, G).

Tavallisin loinen on yli kaksivuotialla uroskoirilla, jotka elävät kadulla. (D)

Kissoilla esiintyvyys on koiria alhaisempaa, n. 10% koirien esiintyvyydestä. (A)

Ihmisellä dirofilarioosin levinneisyyttä tutkitaan vasta-ainetutkimuksin. Ihmisten vasta-ainepositiivisuus vastaa varsin hyvin esiintyvyyttä koirilla: Dirofilaria immitis -vasta-aineita todetaan esim. Pohjois-Italiassa 32.3%  ihmisistä (G).

Hyttysissä mikrofilarioiden esiintyvyys vaihtelee tutkimusten mukaan 1-10% koirien sydänmatotartuntojen esiintyvyydestä tutkimuspaikasta ja hyttyslajista riippuen (G).

Sydänmadon toteaminen koiralla

Kaupallisesti yleisessä käytössä olevat sydänmatotestit perustuvat aikuisten naaraiden erittämien antigeenien toteamiseen verestä.  Antigeenien toteamiseen on kehitetty helppokäyttöisiä pikatestejä. Antigeenien toteamiseen tarkoitetut testit ovat spesifisyydeltään hyviä (eli virhepositiivisten riski pieni), mutta niiden sensitiivisyydessä (herkkyys reagoida loiseen) on puutteita, virhenegatiivisen tuloksen riski on merkittävä. Antigeenitestin ja mikrofilarioiden tutkiminen verestä yhdessä ovat hyvä ja ESCCAP:n  (European Sientific Counsel Companion Animal Parasites) suosittelema menetelmä aikuisten loisyksilöiden todentamiseen. Koska testeillä tutkitaan vain aikuisia naaraita, on viive sydänmatotartunnasta sydänmatotestin positiivisuuteen pitkä, vähintään 6 kuukautta. Toukkavaiheiden ja urosten havaitseminen ei onnistu. Mikäli infektiossa on vain uroksia, saattaa kliinisiä oireita ilmetä ilman ainuttakaan positiivista testiä. Yksittäinen Dirofilaria-naaras ei välttämättä aiheuta reaktiota testissä, koska antigeenimäärä on alhainen.  Samoin sydänmatonaarasyksilöiden antigeenimäärä vaihtelee. Näistä syistä negatiivinen testi ei varmuudella poissulje infektiota. (A)

Onko lääkitys ratkaisu?

Ennaltaehkäisevä lääkitys estää toukkamuotojen kehittymistä aikuisiksi. Kuukausittain käytettynä koko tartunta-ajan ennaltaehkäisevä lääkitys on tehokas (H). Etelä-Euroopassa tämä tarkoittaa lääkitystä toukokuusta marraskuun loppuun. Ennen lääkityksen aloittamista tulee tilanne varmistaa sekä antigeeni- että mikrofilariatesteillä ESCCAP:n vuodelta 2012 olevien ohjeiden mukaisesti (A). Ympärivuotisessa käytössä testit on syytä tehdä vähintään  2-3 vuoden välein.

Ennaltaehkäisevät lääkitykset on tarkoitettu vain toukkamuotojen hoitoon eivätkä tapa aikuisia yksilöitä. Vaikka ennaltaehkäisevä lääkitys toimii toukkamuotoihin, ei tutkimuksia siitä ole, kuinka suuri osa toukkamuodoista selviää yksitäisestä lääkityksestä. Koska tutkimusten mukaan vain säännöllisesti kuukausittain annettu lääkitys antaa täydellisen suojan, ei yksittäinen lääkitys varmuudella pysty tuhoamaan kaikkia elimistössä sillä hetkellä olevia tuokkamuotoja. Ennaltaehkäisevän lääkityksen  virheet, esim. venähtänyt lääkitysten väli, suurentaa sairastumisen riskiä. Mikäli yksittäisen lääkityksen teho toukkamuotoihin olisi täydellinen, riittäisi lääkitys huomattavasti suositeltua harvemmin.

Sydänmatopositiivisen koiran hoidon ennuste on varauksellinen, mikäli kliinisiä oireita on ilmennyt. Sydänmatotartuntaa voidaan koiralla hoitaa joko kirurgisesti poistamalla madot kaulan ison laskimon kautta tähystämällä tai lääkityksellä. Suomessa rekisteröityä lääkitystä ei ole käytettävissä ja lääkityksen kanssa noudatetaankin erityislupamenettelyä.  Aikuisten sydänmatojen tuhoamiseen käytettävällä melarsomiinilla on saatu lääkitysprotokollasta riippuen 90-98% teho (G). Hoidon ajan koiran tulee olla levossa, koska loisten kuolemiseen liittyy erittäin voimakas keuhkoveritulppariski matojen edetessä kuollessaan keuhkojen verisuoniin.

Mikäli loinen alkaa levitä alueella, muodostavat villit koiraeläimet (Suomessa supikoira, kettu ja susi) reservuaarin, joka ylläpitää tartuntaa jatkossa. Tällöin loisen leviämisen ennaltaehkäisy on epäonnistunut. Siinä tapauksessa koirien ennaltaehkäisevä lääkitys hyttyskauden ajan ja testit ennen hyttyskauden alkua ovat jokaisen koiran ja koiranomistajan arkipäivää. Tällöin myös tartunnan leviäminen muihin eläinlajeihin, mukaan lukien ihminen, on myöskin olemassa oleva riski.

Sydänmato valtaa maailmaa

Sydänmadon levittämiseen kykeneviä hyttysiä esiintyy maailmanlaajuisesti, myös Suomessa. Leviämiseen liittyykin kolme tekijää (G):
1. Sydänmatotartunnan saaneiden eläinten tuonti ennestään puhtaille alueille.
2. Lämpötila. Suomessa riittävän pitkä lämmin jakso saadaan kesäkuukausina. Ilmastonmuutos pidentää tartunta-aikaa hiljalleen.
3. Hyttysten määrä. Hyttysten määrä on kesäaikaan Suomessa korkea, kuten useimmiten muillakin viileillä alueilla. Vaikka sairauden esiintyvyys hyttysissä olisi matala, hyttysten runsaus lisää tartuntariskiä.

Ohjeita koirien tuontiin

Sydänmatopositiivisia, hoitamattomia eläimia ei tule tuoda lainkaan. Myöskään testaamattomia koiria ei tule tuoda. Erityistä tarkkuutta tulee noudattaa tuotaessa riskialueelta ulkotiloissa elänyttä aikuista koiraa.

Kuinka sydänmatotartunnan mahdollisuus pitää ottaa huomioon koiran saapuessa endeemiseltä alueelta Suomeen? Yhtenäistä käytäntöä asiasta ei Suomessa vielä ole. Loisen elinkierron, tartuntatavan ja diagnostiikan sekä ESCCAP:n ohjeistuksen perusteella on suositelemme noudatettavan seuraavia käytäntöjä:

  1.  Jokaiseen riskialueelta (Etelä-Eurooppa, USA, Australia, Aasia, Afrikka, Etelä-Amerikka) tulevaan koiraan on suhtauduttava mahdollisena tartunnan kantajana, koska tuoretta tartuntaa on mahdotonta todeta testeillä. Tällöin ennaltaehkäisevää lääkitystä on jatkettava mikrofilarioiden ja toukkamuotojen varalta ainakin kahden kk:n ajan ja tutkittava antigeenit sekä mikrofilariat uudelleen n. puolen ja vuoden vuoden kuluttua saapumisesta. Mikäli antigeenia ja/tai mikrofilarioita ilmenee, koiralla on aikuisia sydänmatoja.
  2. Matalamman riskin alueilta ja pikkupennuilta riitänee n. 6 kk saapumisen jälkeen tehty antigeenitesti mahdollisesti yhdistettynä ennaltaehkäisevään lääkitykseen. Mikäli pennun sydänmatoa ennaltaehkäisevä lääkitys on aloitettu viimeistään kahden kuukauden iässä, on sen riski kantaa sydänmatoa vähäinen.
  3. Mikäli eläin on lääkitty lähtömaassa melarsomiinilla mieluiten tehokkaammalla kolmen hoitokerran yhdistelmällä, tulee estolääkitystä jatkaa toistaiseksi kunnes antigeeni- ja mikrofilariatesti on ollut puolen vuoden välein kahdesti negatiivinen.

Yhteinäisten ohjeiden seljetessä päivitämme ohjeistusta.

Matkustaminen lemmikin kanssa

Sydänmadon tarttumistapa tulee huomioida myös matkustettaessa lemmikkien kanssa. Vaikka altistus onkin lyhytaikainen, estolääkityksen käyttö on välttämätön. Lääkitys aloitetaan altistuksen alkamisesta kuukauden kuluttua ja sen tulee jatkua siten, että viimeinen lääkitys annetaan n. kuukausi kotiinpaluun jälkeen. Lisäksi suosittelemme hyönteiskarkotteiden käyttöä. Hyönteiskarkotteet alentavat myös leishmanioosin riskiä. Eläimiä ei tule myöskään pitää pihalla aamu- ja iltahämärissä, jolloin hyönteisten aktiivisuus on suurimmillaan.

Pohdinta

Suomen ilmastoa on pidetty sydänmadon leviämiseltä suojaavana tekijänä. Näin ei kuitenkaan ole. Ilmasto-olosuhteiltaan samankaltaisella alueella Quebecissä kolmella neljästä sydänmatopositiivisesta koirasta ei ole matkusteluhistoriaa (F). Moskovassa on todettu 2015 lapsella Dirofilaria immitis paikanpäällä saatuna infektiona (I).

Kesällä hyttysiä on paljon, toukkien kypsymisvaihe hyttysessä onnistuu kesäkuukausina, seuraavaan kesään mennessä sydänmatonaaraat ovat kehittyneet mikrofilarioita tuottaviksi aikuisiksi koirissa ja ovat valmiita levittämään tartuntaa.

Sydänmato leviää maahamme eläinten liikkuvuuden helpotuttua, mikäli sydänmadon riskiä ei huomioida tuonneissa ja matkusteltaessa. Leviämisen estämiseksi on jokaisen tehtävä osansa. Sairauksien leviämisen ennaltaehkäisy on parasta eläinsuojelutyötä.

Mikäli loinen pääsee leviämään maahamme, on villien koiraeläinten tilanne erityisen heikko. Villieläimet muodostavat myös reservuaarin uusille tartunnoille.

Tavallisin sydänmadon kantaja on endeemisellä alueella elävä yli kaksivuotias koira, joka pääosin asuu ulkona ja jota ei ole lääkitty pennusta asti ennaltaehkäisevästi sydänmatoa vastaan. Rescuekoirat ovat elinolosuhteidensa vuoksi erityisen alttiita tartunnalle. Järjestöjen välityksellä tulleet koirat on yleensä kertaalleen testattu lähtömaassa. Yksittäinen negatiivinen testitulos ei poissulje tuoreen tartunnan mahdollisuutta. Tämän takia omistajan tulee sitoutua ennaltaehkäisevään lääkitykseen sekä testin uusintaan 1-2 kertaa vielä Suomessakin. Sydänmatopositiivista koiraa ei tule tuoda lainkaan.

Kirjoittaja
Juliska Haapanen-Kallio
eläinlääkäri
Länsi-Tampereen Eläinystäväsi Lääkäri Oy
www.elainystavasilaakari.fi

Lähteet:

A  ESCCAP (European Sientific Counsel Companion Animal Parasites) The Mews Studio, Portland Road, Malvern, Worcestershire, WR14 2TA First Published by ESCCAP 2012

B Prevalence of canine heartworm (Dirofilaria immitis) disease in dogs of central Portugal, Vieira A L, Vieira M J, Oliveira J M, Simões A R, Deiz-Baῆos P. Parasite 2014; 21:5 Published online 2014 Feb 19

C First findings and prevalence of adult heartworms (Dirofilaria immitis) in wild carnivores from Serbia. Penezić A, Selaković S, Pavlović I, Ćirović D. Parasitology Research Sep. 2014, Vol 113, Issue 9 pp 3281-3285

D Seroprevalence and Geographic Distribution of Dirofilaria immitis and Tick-Borne Infections (Anaplasma phagocytophilum, Borrelia burgdorferi sensu lato, and Ehrlichia canis) in Dogs from Romania. Mircean V, Dumitrache M O,  Györke A, Pantchev N, Jodies R, Mihalca A D, and Cozma V. Vector-Borne and Zoonotic Diseases. July 2012, 12(7): 595-604. doi:10.1089/vbz.2011.0915.

E Canine and feline cardiopulmonary parasitic nematodes in Europe: emerging and underestimated. Traversa D, Di Cesare A, Conboy G. Parasites & Vectors 2010 3:63

F Prevalence and geographic distribution of Dirofilaria immitis,Borrelia burgdorferi, Ehrlichia canis, and Anaplasma phagocytophilum in dogs in the United States: Results of a national clinic-based serologic survey.  Bowman  D,  Littleb S E, Lorentzenc L, Shieldsc J, Sullivanc M P,Carlina  E P . Veterinary Parasitology Vol 160, Issues 1-2, March 2009, pages 138-148

G Human and Animal Dirofilariasis: the Emergence of a Zoonotic Mosaic, Simón F, Siles-Lucas M, Morchón R, González-Miguel J, Mellado I, Carretón E, Montoya-Alonso JA. Clin Microbiol Rev. 2012 Jul;25(3):507-44

H Efficacy of selamectin in the prevention of adult heartworm (Dirofilaria immitis) infection in dogs in northern Italy. Clemence R G, Sarasola P, Genchi C, Smith D G, Shanks DJ, Jernigan A D, Rowan T G.Veterinary Parasitology2000 Aug 23;91(3-4):251-8.

I Dirofilaria immitis in a child from the Russian Federation. Tumolskaya N I, Pozio E, Rakova V M, Supriaga V G, Sergiev V P, Morozow E N, Morozova L F, Rezza G, Litvinov S K. Parasite. 2016; 23: 37.Published online 2016 Sep 7.